历史、病因和流行病学

• 历史
  • 1953 年，牙买加医生 Hill 等报道，称为浆液性肝病
  • 1954 年，牙买加医师 Bras 等报道，命名为 HVOD
  • 2002 年，DeLeve 等提出以 HSOS 替代 HVOD
• 病因
  • 我国以 PA - HSOS 为主，服用土三七最常见
  • 西方国家多发生在 HSCT 后，与大剂量化疗药物预处理等有关
• 流行病学
  • 国内服用含 PA 植物致 HSOS 病例增多

病理和发病机制

• 病理
  • 大鼠模型：肝血窦内皮细胞超微结构受损，血窦堵塞，肝腺泡 III 区病变显著
  • 人体：以肝腺泡 III 区为主，肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦扩张充血
• 发病机制
  • PA 代谢：不饱和型 PA 生成脱氢吡咯和 DHR，损伤肝窦内皮细胞
  • 谷胱甘肽耗竭：肝窦内皮细胞谷胱甘肽降低，补充有预防作用
  • 其他因素：MMP - 9 和 MMP - 2 表达上调，一氧化氮减少，凝血相关信号通路激活

临床表现和实验室检查

• 临床表现
  • 主要表现：腹胀、肝区疼痛、纳差、乏力、腹水、黄疸、肝脏肿大
  • 慢性期：可缺少典型表现，或仅表现为顽固性腹水和门静脉高压并发症
• 实验室检查
  • 血常规：多数无明显异常，合并感染时白细胞升高，严重者血小板降低
  • 肝功能：血清总胆红素升高，ALT、AST、ALP、GGT 可升高
  • 凝血功能：大都正常或轻度延长，D 二聚体升高较常见
  • 腹水：符合门静脉高压性腹水表现
  • PPAs 检测：对诊断服用含 PA 植物或药物特异性强

影像学检查

• 二维超声：肝脏弥漫性肿大，肝实质回声增粗增密，腹腔积液
• 彩色多普勒超声：门静脉、脾静脉内径正常，血流速度减慢
• 超声造影：动脉期呈“花斑样”不均匀增强，门静脉充盈缓慢
• CT：肝脏弥漫性肿大，静脉期和平衡期呈“地图状”、“花斑样”不均匀强化
• MRI：平扫肝脏体积增大、信号不均，T2WI 呈“云絮”状，动态增强扫描呈“花斑”状

诊断和鉴别诊断

• 主要检查项目
  • 询问用药史：明确服用含 PA 植物史是诊断基础
  • 超声检查：初筛检查，依赖医师经验
  • CT 和 MRI：发现典型征象可确诊
  • 肝脏活组织检查：获取病理支持，大量腹水时可采用 TJLB
  • HVPG 测定：评估门静脉高压情况，有预后判断价值
  • PPAs 检测：有溯源性诊断价值
• 诊断标准和路径
  • 国际标准：改良 Seattle 标准和 Baltimore 标准，针对 HSCT - HSOS
  • 本共识推荐：PA - HSOS 诊断的“南京标准”
• 病程分期
  • 急性期／亚急性期：起病3d至4周以内，有腹胀、肝区疼痛、腹水等，多有黄疸
  • 慢性期：发病数月以后，以门静脉高压并发症为主要表现
• 严重程度分级
  • 轻度：具有自限性，无需治疗
  • 中度：经积极对症支持治疗可恢复
  • 重度：治疗100d后无好转，多合并多脏器功能衰竭，可致死亡
• 诊断标准：推荐“南京标准”，有含PA植物服用史，符合腹胀等3项或病理确诊，排除其他病因
• 溯源性诊断：对服用史不明者，血清PPAs浓度测定有价值
• 疑诊检查：不典型者建议肝穿刺活检，大量腹水者用TJLB并测HVPG
• 鉴别诊断
  • 布 - 加综合征（BCS）：依赖影像学检查，与PA - HSOS发病机制和治疗不同
  • 失代偿期肝硬化：通过病史、病理和辅助检查鉴别
  • 急性重型肝炎：多有明确病因，与PA - HSOS临床表现有差异

治疗

• 治疗原则
  • 停服含PA植物
  • 尽早对症支持
  • 严重腹水考虑腹腔置管引流
  • 液体潴留和肾衰行血液透析或滤过
  • 多脏器衰竭入监护病房
  • 急性期／亚急性期排除禁忌抗凝
  • 内科治疗不佳行TIPS
  • 肝衰竭内科治疗无效考虑肝移植
• 对症支持治疗
  • 保肝：用多烯磷脂酰胆碱等，胆汁淤积选熊去氧胆酸等
  • 利尿：口服呋塞米和螺内酯联合，无效穿刺并输白蛋白
  • 改善微循环：药物作用不确切
• 糖皮质激素治疗：疗效存在争议
• 抗凝治疗
  • 适用人群：急性期／亚急性期有腹水、黄疸者
  • 禁忌证：合并严重出血疾病或倾向
  • 药物：首选低分子肝素，可联用或序贯华法林
  • 剂量及调整：低分子肝素100IU／Kg，12h1次；华法林起始1.25 - 3mg／d，测INR调整
  • 不良反应：出血
  • 效果评估：2周后评估，有效继续至3个月以上
• TIPS：对内科治疗无效的PA - HSOS患者可改善腹水及门静脉高压
• 肝移植术：用于合并肝衰竭内科治疗无效者
• 其他治疗：去纤苷等药物对PA - HSOS疗效尚不清楚

展望

• 加强宣传，正规使用含PA植物
• 研究发病机制、病情评估及治疗措施